Acaraú / CE - terça-feira, 17 de outubro de 2017

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Acidente Vascular Cerebral

  1. Acidente Vascular Cerebral

 

 

Na moderna pratica neurologica os avanços na compreensão da história natural de varias doenças tem resultado em Guidelines, que visam orientar a prevenção e tratamento de afecções de elevado impacto na saúde pública e, em especial, na saúde do indivíduo.

 

Acidente Vascular Cerebral ( ou AVC ou AVE (acidente vascular encefálico) ainda é, no mundo ocidental, a primeira causa de mortes e incapacitações, acometendo, à cada ano, um percentil cada vez mais crescente em numero de casos e, principalmente, com incidencia cada vez mais precoce entre adultos.

Prevenção primária é o conjunto de ações aplicáveis à população em geral visando a redução à exposição aos fatores de risco para doenças cerebrovasculares. A prevenção secundária visa a eliminação dos fatores de agravo e em situações especiais capazes de causar ou expor o indivíduo ao risco de apresentarem o AVC. Por neuroproteção entendemos as ações e medicamentos que visam a proteção do sistema nervoso central diante do risco potencial de ocorrencia de AVC´s ou imediatamente após a ocorrencia deste.

As causas primárias relacionam-se com alguns fatores, chamados mutáveis ( hábitos como tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, diabetes, hipertensão arterial, dislipidemias dentre outros) e fatores não mutáveis ( sexo, idade, hereditariedade, raça).

Embora intimamente relacionados às doenças cardiovasculares, temos observado que, em Acaraú e região encontra-se elevados indices de ocorrência de doenças cerebrovasculares e relativamente muito poucos eventos cardiovasculares. Atualmente estamos estudando os fatores determinantes de tais achados visando principalmente determinar quais mecanismos de prevenção e neuroproteção seriam mais adequados na assistencia à nossa população.

A adoção de ações de prevenção primaria, prevenção secundária e neuroproteção são hoje obrigatórios visando o tratamento e suporte imediato aos indivíduos em risco ou os quais apresentaram o ictus cerebrovascular e a padronização da abordagem ao Acidente Vascular Cerebral é fundamental na condução das diversas situações, uma vez que, seja nas grandes capitais, seja no interior mais remoto, as ações possam ser de igual embasamento teórico e pratico, resultando em resolutividades semelhantes. Em tempos de globalização e acesso à informação em tempo real, já não mais se admite desniveis de atualização profissional entre profissionais médicos dos grandes centros e do interior.

Os objetivos da prevençao visam reduzir a exposição aos fatores de risco, além de proporcionar alguma neuroproteção no caso de ocorrencia dos eventos isquemicos ou hemorrágicos. A prevenção ainda é o meio mais eficaz de se evitar as incapacitações ou o óbito, e é recomendado que se inicie por volta da quarta década de vida, embora tenhamos observado um aumento significativo de eventos cerebrovasculares na segunda e principalmente na terceira decadas de vida, que se somam aos eventos da quarta decada de vida em diante.

O ultimo consenso da American Hearth Association/American Stroke Association recomenda formalmente o uso de medicamentos neuroprotetores, associados à redução na exposição de fatores de risco, visando a redução da possibilidade de ocorrencia de AVC´s, mesmo naqueles indivíduos fora das situações e grupos de risco para desenvolvimento de afecções cerebrovasculares. Estudos diversos mostram ainda que, com a utilização de drogas neuroprotetoras, em caso de ocorrencia de AVC´s, o grau de gravidade e mortalidade tendem a ser significativamente menores quando comparados à grupos que não se encontram submetidos à nenhuma neuroproteção.

Para que se determine qual a neuroproteção  é mais indicada conforme cada indivíduo, é necessário a realização de entrevista detalhada, onde a história pregressa do indivíduo e seus familiares é colhida, examinação clínica e exames complementares, cujos principais são:

  1. Rotina laboratorial: Hemograma, glicemia de jejum, glico-hemoglobina, ionograma, creatinina, colesterol total e frações, triglicerides, Proteina C reativa, coagulograma I. Outros exames podem ser acrescentados, conforme indicado pela história clínica e achados à examinação.
  2. Dopplerfluxometria de artérias carótidas e vertebrais.
  3. Ecocardiograma Doppler
  4. Fundoscopia de rotina.
  5. Tomografia computadorizada de encéfalo, com e sem contraste venoso.

Em casos específicos, pode ser necessário:

  1. Ressonancia nuclear magnética de encéfalo ( com ou sem espectroscopia)
  2. PET-Scan ou SPECT-Scan
  3. Angio-ressonancia
  4. Arteriografia cerebral
  5. Arteriografia carotídea
  6. Exames de imuno-ensaio e cariotipagem genetica
  7. Biopsia de artérias.

É importante salientar que a prevenção primaria e secundária trazem impacto positivo significativo, quando corretamente e em tempo hábil empregados. Recomendamos formalmente que a avaliação dos riscos seja feita por profissional medico se possivel neurologista ou cardiologista e que as estratégias decorrentes desta avaliação devam ser empregadas de maneira continuada em longo prazo.

Na eventualidade de ocorrencia de sintomas mínimos, caso não se localize de imediato o médico assistente, deve-se recorrer de imediato a um serviço de urgencia e emergencia para avaliação clinica e correção das possiveis alterações encontradas. O médico assistente, recomendamos, deverá ser comunicado do fato, uma vez que, tendo acompanhado e traçado as estratégias, dispõe frequentemente de mais informações a cerca de seu paciente. O fator tempo é crucial na redução do risco imediato de eclosão do AVC. Os sintomas iniciais ou pródromos antecedem na grande maioria dos casos, os AVC´s, daí a importancia da valorização desses eventos.

Assim, na ocorrencia dos seguintes sintomas:

  • Dificuldades de raciocínio surgidas de forma aguda.
  • Dormencias de membros superiores ou inferiores
  • Paresias (fraqueza) muscular, em especial de membros, face ou lábios
  • Dificuldades de coordenação motora
  • Dificuldades de marcha
  • Alterações visuais
  • Dificuldades de fala ( fala arrastada, dificuldades para se encontrar a palavra adequada)
  • Alterações súbitas de personalidade ou orientação crono-espacial.
  • Cefaléias
  • Sonolencia excessiva ou desmaios
  • Vomitos

Recomendamos, em tais casos, recorrer de imediato ao Hospital mais próximo onde possa se obter o suporte imediato e, simultaneamente efetuar contato com o medico assitente para que este possa assumir a condução do caso, respeitando é claro, a autonomia do médico da emergencia na implementação das ações imediatas e inadiaveis, conforme seu julgamento clinico assim o determine.

Nota de esclarecimento quanto aos exames complementares:

Como o nome bem explicita, exames complementares complementam e dão suporte aos achados advindos da examinação clinica, principalmente diante de situações de emergencia médica. Uma preocupação de boa parte das pessoas por nós atendidas em situação de emergencia diz respeito à realização de tomografia de encefalo e mais recentemente, quanto às ressonancias magneticas de encefalo.

 1. Um AVC, mesmo quando hemorragico, não é diretamente visualizado à tomografia de encefalo na emergencia. O exame, quando disponivel na unidade de emergencia pode e deve ser feito, para fins de documentação do estado inicial e desde que a condição do paciente esteja estavel. Não se deve protelar as medidas iniciais de tratamento e suporte. A partir do terceiro ou quarto dia os eventos isquemicos e hemorragicos passam a ser plenamente visualizados à tomografia.

2.  Os exames por ressonancia magnetica não tem, segundo a literatura disponivel em nivel mundial neste momento em que este artigo é escrito, indicação de realização na emergencia, em função do tempo de exame e requisitos habituais dos aparelhos atualmente disponiveis.

3. na decada de 80, em todo o Brasil, raras eram as cidades do interior que dispunham de tomgrafos, e aqueles existentes nos grandes centros, à esta época eram de primeira e segunda gerações, que produziam imagens pouco nitidas e detalhadas. Ainda assim, se praticava a neurologia de urgencia e emergencia, atraves da utilização de outras medidas mais imediatas, conforme cada caso. Não se dispondo de tomografo na unidade ou na cidade, mister se faz avaliar criteriosamente a relação custo beneficio e os riscos de uma remoção, durante a qual o paciente encontrar-se há em situação de perigo real, ém função da interrupção ou atraso nas medidas de tratamento e suporte necessários.

 

Dr. Romulo A. C. Bertolaccini

Maio/2009.