Acaraú / CE - terça-feira, 12 de dezembro de 2017

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Eletroencefalografia - Fundamentos

O exame de eletroencefalografia (EEG) é resultado da interação entre o ser humano e a maquina, possibilitando o registro da atividade elétrica cerebral, ou mais especificamente, do somatório da atividade elétrica neuronal próxima aos eletrodos de captação dos estímulos, afixados habitualmente no couro cabeludo ou em situações especiais no tecido subcutâneo ou mesmo sobre o tecido cerebral.

 

Em 1848 foi demonstrado pelo fisiologista alemão Doktor Du Boys-Reymond que a propagação do estimulo nervoso resultava no surgimento de uma corrente elétrica. Somente em 1929, em grande parte devido aos avanços tecnológicos da época, em especial o invento das valvulas triodo, Doktor Hans Berger, eminente neuropsiquiatra alemão demonstrou que o cérebro humano também gerava tais correntes e as mesmas poderiam ser registradas. E de fato, Berger criou o termo eletroencefalograma e é hoje reconhecido como o pai da eletroencefalografia.

 

A partir de meados da década de 30 e em especial inicio da década de 40 o EEG começou a ser utilizado para fins diagnósticos.

 

Curiosamente, somente a partir da década de 90 o somatório de conhecimentos sobre a neurofisiologia atingiu o que poderíamos chamar de maturidade. Muitos dos conceitos de anormalidade foram revistos, tornando o EEG de especial valor na pratica neurológica em definitivo. De fato, quando corretamente indicado, é a eletroencefalografia ferramenta ímpar no auxilio diagnóstico em neurologia.

 

O EEG é realizado através do registro da atividade elétrica dos neurônios, em situação habitual irradiados através das membranas de proteção do cérebro, liquido cefalorraquidiano, ossos do crânio e couro cabeludo, que são captados através de eletrodos implantados na superfície deste último e fixados através de pasta adesiva/condutora e obedecendo à padronização internacional, conhecida como sistema 10-20. Pode-se, em situações especiais utilizar-se de derivações adicionais ou mesmo deslocar-se da posição original alguns eletrodos, conforme sugerido por Bello e Gomes, porém nesses casos é imperativo que se explicite no laudo as derivações e montagens não padronizadas utilizadas.

 

A seqüência básica de captação e processamento dos sinais, aqui focando primariamente os equipamentos digitais, consiste em eletrodos agrupados em derivações, que por sua vez agrupam-se em montagens,  que captam os débeis sinais eletricos gerados pelo cérebro , que são processados por um amplificador diferencial de alta impedância, e em seguida enviados à filtros eleronicos (DSP - digital signal processor). Uma vez amplificados e filtrados para remoção de ruidos eletricos e interferencias espúrias o sinal é injetado em uma unidade de conversão análogo-digital onde é transformado em códigos binários representando uma amostragem das voltagens captadas por cada derivação de eletrodos. Os sinais digitais, cujo código binário contém a designação da derivação, o valor das amplitudes, a taxa de amostragem e duração do sinal ao longo do tempo são em seguida enviados a uma CPU, que processa esses sinais através da utilização do teorema de Fourier (FFT -Transformada Rápida de Fourier), que decompõe a somatória dos sinais e quantifica, equaliza, registra (grava) e mostra em tela a forma dos sinais captados, para análise e posterior impressão.

 

O exame em si é indolor e não oferece riscos à saúde do paciente, além de ser um recurso propedêutico de baixíssimo custo,  e quando corretamente indicado, de elevada sensibilidade e especificidade.

 

Importante é frisar que o EEG não é ou não deveria ser utilizado como um exame de screening generalizado. Sua execução atende a um requisito ou questão a ser estudada formulado pelo médico que solicitou o exame. É mister, pois que essa questão seja passível de ser respondida em aspectos que envolvam a eletrofisiologia cerebral. Neste sentido, o exame é realizado visando responder á questões especificas e todas as informações pertinentes idealmente deverão ser fornecidas, permitindo-se a reprodução, na medida mais próxima do real o possível, das condições que desencadeiam o evento a ser estudado.

 

A análise baseia-se na inspeção visual das amplitudes, formas e frequencias geradas aplicadas à topografia cerebral, à idade, às medicações em uso, ao histórico clínico do paciente. Dado o grau de complexidade das variáveis, é inviavel no atual estágio da tecnologia de processamento de dados a obtenção de laudos automáticos gerados pela máquina, sendo pois requeridos os conhecimentos e experiência do neurologista ou neurofisiologista que lauda o exame. Lembremo-nos de que, apesar da decomposição do sinal, a resultante é um somatório da atividade de milhares de neuronios, e não de um grupo relativamente limitado de células trabalhando em ritmicidade, como ocorre por exemplo, no musculo cardíaco em relação ao eletrocardiograma.

 

Nota-se, pois, que a realização do exame de EEG obedece a critérios que definem o mesmo como algo bem mais complexo que um simples registro da atividade elétrica. A semiologia, ou seja, o histórico clinico e os achados durante a realização do exame, seja quanto aos aspectos fisiológicos, seja quanto aos aspectos clínicos e manifestações apresentadas pelo paciente são fundamentais para a obtenção de um parecer elucidativo sobre a patologia sob investigação.

 

Em nosso ponto de vista, a execução do exame pelo técnico de EEG somente seria válido se acompanhado de registros multiparamétrico (poligráfico) e em vídeo sincronizado ao EEG (Vídeo EEG). A análise dos registros sem os demais parâmetros limitam em muito a acurácia do exame. Tais recomendações, inclusive, apresentam respaldo cientifico em especial através dos artigos de Noachtar et all (1999), ratificados pelo College of Physicians and Surgeons of Ontário, a partir do ano 2000.

 

É importante ressaltar que, conforme estudos realizados por Smith e cols. , foi demonstrado que no Reino Unido, os exames de EEG, quando solicitados indiscriminadamente por clínicos generalistas freqüentemente não resultam em benefícios aos pacientes, e sim muito freqüentemente em condutas inadequadas. Embora não tenhamos conhecimento de estudos publicados nesse sentido analisando a situação específica do Brasil, acreditamos não ser a situação aqui muito diferente. Não queremos com isso dizer que não possa o Clinico geral solicitar oou analisar tais exames. Reafirmamos sim, que os exames de EEG devem ser solicitados com indicação precisa, visando o esclarecimento de uma determinada condição, em vez de serem solicitados genericamente. Da mesma forma, os profissionais médicos que laudam o exame precisam estar capacitados e atualizados, visando evitar-se a overdiagnosys.  De fato, esse mesmo estudo demonstrou que 40% dos EEG´s solicitados em clinica pediátrica tiveram indicação inapropriada e entre 50 a 60% dos médicos solicitantes presumiram que poderiam diagnosticar ou excluir a epilepsia e seus subtipos através do resultado ou laudo do EEG, desconsiderando-se outros aspectos. É um estudo interessante, que vale a pena ser lido na íntegra.

 

Dentre as indicações para a realização do EEG, destacamos as seguintes, conforme orientação do College of Physicians and Surgeons of Ontário:

  • Estudos das epilepsias: Talvez a principal indicação para a realização do EEG, contudo é fundamental que seja o paciente avaliado previamente por neurologista, visando evitar-se a supervalorização de anormalidades menores ou alterações inespecíficas, que resultam em diagnóstico incorreto de epilepsia. Fato é que na pratica clinica observamos que parcela significativa da população é incorretamente diagnosticada e rotulada como epiléptica, quando em realidade apresenta distúrbios neuro-vegetativos, metabólicos, cardíacos e psiquiátricos, quando não fisiológicos. Não há a necessidade de repetição dos exames em intervalos inferiores a dois anos, exceto quando as crises apresentam variação na sua freqüência, duração ou tipo, ou com finalidade de avaliar-se a supressão (withdraw) de determinada medicação em uso.
  • Morte cerebral. È um dos critérios para avaliação de morte cerebral, embora apresente restrição em neonatos até três meses de idade, em função da ocorrência de falso-positivos. Paradoxalmente, em função de que a morte cerebral em neonatos com fontanelas abertas não há cessação do fluxo sanguíneo cerebral, o Conselho Federal de Medicina no Brasil determina a realização de EEG em adição à angiografia cerebral.
  • Encefalites: qualquer processo inflamatório no sistema nervoso central apresentará alterações eletrofisiológicas, em especial nas doenças infecciosas de etiologia viral e por prions, onde os achados encefalograficos são patognomonicos, isto é, definidores de diagnóstico para a condição encontrada. Dentre as doenças, citamos a síndrome de Creutzfeldt-Jacob (similar á doença da vaca louca), a pan-encefalite esclerosante subaguda e o herpes simplex do sistema nervoso central.
  • Trauma: É consenso de que os exames de imagem (tomografia de encéfalo) são indicação absoluta. Mas é preciso considerar que nem sempre há a disponibilidade para a realização de tais exames, e o EEG pode dar informações importantes quanto á evolução, desde que não haja sedação previa do paciente, e ainda assim quando realizados de forma seqüencial.
  • Ataque isquêmico transitório e AVC: O EEG apresenta poucas informações, exceto quando com a finalidade de se descartar epilepsia não convulsiva. Nos demais casos, a examinação clinica e estudos de LCR são mais resolutivos que o EEG em si.
  • Demências: Segundo Gomes et all, o EEG é mais útil que a neuroimagem convencional (excetuando-se, pois o PET-Scan e o ANSPECT-Scan) na avaliação das demências progressivas. Permite-se ainda presumir a existência de demências metabólicas e prover diagnóstico diferencial entre as demências corticais e sub-corticais, além da pseudo-demencia (demência associada á depressão no idoso).
  • Doenças psiquiátricas de natureza orgânica, em especial nos estados confusionais, delirium de base orgânica dentre outros.
  • Avaliação de toxidade medicamentosa: O uso de barbitúricos, clozapina, clonidina e benzodiazepinicos são acompanhados de alterações típicas no EEG e o grau dessas alterações pode ser indicativo de toxidade, tornado o EEG bastante útil na quantificação desta condição.

 Condições clinicas nas quais o EEG apresenta indicações relativas ou ausentes:

  • Vertigem: embora não indicado rotineiramente na avaliação de vertigens predominantemente labirínticas, em alguns casos a queixa de vertigens em especial nas crianças pode ser uma manifestação de crises de ausência. Nas síndromes de QT longo, o EEG quando acompanhado do registro eletrocardiografico mostra-se bastante útil quando da ocorrência dos sintomas durante a realização do exame.
  • Não há indicação para realização de EEG para fins preditivos em familiares de portadores de epilepsia, se estes forem assintomáticos.
  • Cefaléias: Pode ocorrer algumas alterações nas enxaquecas, mas o exame pode mostrar-se normal mesmo na presença de tumores intracranianos, de forma que os estudos devem ser sempre complementados por propedêutica de imagem.
  • Avaliação de tremores, espasmos e tics: não há indicações para realização de EEG.
  • Síndrome da fadiga crônica e sonolência diurna: o EEG freqüentemente nada acrescenta à investigação clinica.
  • Convulsões febris: nos casos típicos, o EEG é freqüentemente normal. Apenas nos casos atípicos, estaria formalmente indicada a realização de EEG.
  • Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH): há indicação de EEG somente na suspeita de ocorrência de crises epilépticas.
  • Sindrome de Down, há indicação de realização de EEG apenas no caso de suspeita de epilepsia concomitante.
  • Transtornos de comportamento: não há indicação formal para realização de EEG. Contudo, o EEG pode ser elucidativo na diferenciação das crises epilépticas das crises psicogênicas.
  • Crises de perda de fôlego: Não há indicação formal para a realização do EEG
  • Abuso de drogas: Embora haja alterações do EEG, este somente seria indicado para avaliação do grau de toxicidade para o SNC, e não como instrumento de rotina.

 

Como preparo para a realização do EEG, recomenda-se uma boa noite de sono nos exames de ordem geral e privação de sono quando da pesquisa de epilepsias. Os cabelos e couro cabeludo devem ser lavados com sabão neutro ou pelo menos xampus que não contenham óleos hidratantes, silicone e etc. Não é recomendado o uso de condicionadores ou géis para pentear. Deve-se alimentar até uma hora antes da realização do exame exceto se o exame requisitar a sedação, quando é então recomendado um jejum prévio de pelo menos 3 horas.

 

O exame dura em média 30 minutos e consiste do registro em repouso, sonolência ou sono (espontâneo ou induzido) conforme a investigação em curso. Há também a realização de manobras de ativação, cuja rotina exige pelo menos a hiperventilação. De rotina, realizamos o registro em repouso, com olhos fechados, avaliação de atenuação cortical, fotoestimulação, hiperpnéia e registro em sonolência.

 

Ativações especiais podem ser necessárias, como estimulação auditiva (pouco específica), compressão carotídea, estimulo nosciceptivo, estimulo emocional, leitura, calculia e outros mais, daí a importância da consulta médica embutida no exame, quando de sua realização. Conforme mencionado mais acima, tanto quanto a análise depende da capacitação do Médico que lauda o exame, o registro ou aquisição dos sinais idem, não só no que tange à correta instalação dos eletrodos, mas também na criteriosa coleta de informações e cuidadosa observação clinica buscando pormenores ou eventos muitas vezes sutís, porém fundamentais para a correta formulação diagnóstica.

 

As ativações são utilizadas primariamente conforme a condição clinica estudada e em determinadas situações, conforme a condição clinica, seja no aspecto neuropatológico quanto clínico, podem e devem ser formalmente indicadas. Como exemplo extremo de condição neuropatológica, citamos a ocorrencia de descargas em ponta-onda expontaneas, quando neste caso não haveria indicação para realização de manobra de ativação por hiperpnéia. A presença de coronariopatias ou pneumopatias, conforme avaliação médica pode constituir-se contra-indicação para a realização de determinadas manobras de ativação.

 

Nunca é demais, uma vez mais ressaltamos a importancia do acompanhamento médico durante o exame ou pelo menos a avaliação da condição clinica/neurológica prévia ao exame.

 

Bibliografia:

 

Niedermeyer E, Silva Eletroencefalography: BAsic Principles, Clinical Aplications and Related Fields, 4th Edition. Philadelphia: Lippincott, Wlliams and Wilkins, 1999.

 

College of Physicians and Surgeons of Ontario. Guidelines for Clinical Practice and Facility Standards Eletroencephalography, setembro 2000 in http://www.cpso.on.ca/publications/eegbook.pdf

 

Smith D et alls. Requests for Eletroencephalography in a District General Hospital: Retrospective and Prospective Audit, British Journal of Medicine, 2001.  http://www.bmj.com/cgi/content/full/323/7317/865?eaf

 

Bello et Gomes, Eletroencefalografia, Fundamentos. 1° Edição, Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter, 2008.