Acaraú / CE - quarta-feira, 23 de agosto de 2017

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Eletroneuromiografia

Transcrevemos a seguir um artigo bastante elucudativo originado do Projeto Diretrizes, da Associação Médica Brasileira, sobre as indicações e guidelines para a execução dos exame eletroneuromiograficos.

 

 

 

 

Projeto Diretrizes

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Eletroneuromiografia e Potenciais Evocados

Sociedade Brasileira

de Medicina Física e Reabilitação

Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica

 

 

Elaboração Final: 10 de Maio de 2008

Autores: Carneiro Fº A, Carneiro AP, Vaz CJN, Cruz MW,

Coelho R, Scola RH

 

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações

contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

 

 

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:

Foi organizado com base na experiência clínica de fisiatras e

neurofisiologistas de todo o país, adquiridas nas últimas décadas no Brasil e

no exterior, tendo como referência central o trabalho elaborado pelo Prof. Dr.

Armando Pereira Carneiro, com objetivo de estabelecer padrões mínimos de

conduta aos médicos praticantes em Medicina Eletrodiagnóstica, orientar os

médicos solicitantes dos exames, justificar a realização dos vários testes e

evitar limitações e excessos perigosos aos pacientes nas autorizações pelas

empresas e instituições que tomam o serviço.

 

Os critérios mínimos aqui definidos seguiram parâmetros da Associação

Americana de Medicina Eletrodiagnóstica, publicada em 1992 na revista

Muscle & Nerve 15: 229-253, 1992 e 1999. Foram ainda acrescentadas

algumas orientações e sugestões impostas pela metodologia de cobrança e

pagamentos de serviços médicos adotadas no Brasil, bem como justificativas

e exemplos clínicos.

 

 

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises.

B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.

C: Relatos e séries de casos clínicos.

D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

 

 

OBJETIVOS:

1. Definir parâmetros adequados para a realização do processo diagnóstico;

2. Orientar os procedimentos eletroneumiográficos e de potenciais evocados

no reconhecimento de doenças neuromusculares.

IN T R O D U Ç Ã O(D)

 

Os critérios mínimos aqui definidos seguiram parâmetros da

Associação Americana de Medicina Eletrodiagnóstica(D).

Foram ainda acrescentadas algumas orientações e sugestões

impostas pela metodologia de cobrança e pagamentos de serviços

médicos adotados no Brasil, bem como justificativas e exemplos

clínicos.

Medicina Eletrodiagnóstica é, como o próprio nome aponta,

a prática da medicina. Inserir agulhas dentro dos músculos e dar

choques nos nervos são elementos particulares da avaliação

eletrodiagnóstica completa. Uma avaliação eletrodiagnóstica não

é, por princípio, diferente de qualquer outra avaliação médica.

Assim, uma anamnese e exame físico dirigidos fornecem os

fundamentos para uma impressão clínica a respeito do efeito de

uma doença particular sobre os sistemas nervosos central e

periférico, assim como sobre o sistema neuromuscular. Tal

impressão clínica está baseada nos conhecimentos e habilidades

adquiridos na escola médica, com relação à histopatofisiologia das

doenças, bem como a aplicação deste conhecimento durante a

história do paciente e exame físico.

Convém salientar a esse respeito que uma vez iniciado o

exame eletroneuromiográfico ou de potencial evocado, pode ser

necessário para o médico examinador a autonomia para

considerar novos diagnósticos e alterar o planejamento do estudo,

da mesma forma que os dados a serem adquiridos.

Simplesmente responder de maneira não crítica às hipóteses

levantadas pelo médico solicitante é insuficiente.

Desta forma, o exame em questão é um procedimento cuja

execução é restrita ao médico especialmente treinado para este

mister, durante o período mínimo de um ano, em tempo integral,

período este precedido por,no mínimo, dois anos de treinamento em

tempo integral, geralmente nas áreas de Fisiatria ou Neurologia.

Os estudos eletrodiagnósticos são uma extensão dos exames

clínicos e não apenas testes laboratoriais. Sua realização exige,

portanto, conhecimentos pormenorizados de anatomia, fisiologia,

patologia, biofísica, eletrônica, clínica fisiátrica,

reumatológica, neurológica, ortopédica e outras

afins.Cada exame deve, depois de estabelecidas as

hipóteses diagnósticas pelo médico examinador,

receber um planejamento específico para cada

paciente. Este plano de exame inicialmente

traçado pode ser modificado no decorrer,

conforme as necessidades de cada paciente,

adicionando-se técnicas, ampliando ou

reduzindo a extensão do exame,como objetivo de

se alcançar o diagnóstico e/ou proteger e respeitar

o paciente com suas características.

A realização e/ou interpretação errônea do

exame pode ser perigosa para o paciente e

prejudicial ao diagnóstico do médico que

referiu o doente.

Os consultórios de eletrodiagnóstico devem

apresentar estrutura mínima, com arquivo nosológico,

registro e guarda confiável dos prontuários

ou registros médicos disponíveis para cópias em

qualquer época. Ressalta-se a importância de que

o equipamento de eletrodiagnóstico utilizado deve

ser o mais atualizado possível, com possibilidade

de registro gráfico do exame e realização dos testes

básicos mínimos. O ambiente para realização dos

exames de eletrodiagnóstico deve ser igualmente

adequado, ou seja, devidamente aterrado, limpo,

agradável, o mais silencioso possível, com possibilidade

de descarte seletivo do lixo produzido,

assim como materiais perfuro-cortantes, como

exemplo, eletrodos de agulhas (e o correto encaminhamento

deste lixo deve seguir as normas de

descarte de lixo hospitalar). A segurança bioelétrica

do paciente deve ser respeitada pela adoção

de preceitos técnicos estabelecidos, entre eles o

correto aterramento do paciente.

Normas universais de prevenção de infecções

do pessoal médico e paramédico devem ser

adotadas, inclusive por vacinação periódica.

Além disso, tais serviços devem possuir

condições para atender intercorrências clínicas

a eles inerentes (oxigênio, desfibrilador,

soroterapia venosa, etc).

Caso não atenda a pelo menos estas

exigências básicas aqui listadas, aconselhamos

enfaticamente que o laboratório de eletrodiagnóstico

não funcione.

Além da anamnese, exame físico e hipóteses

diagnósticas registradas no prontuário ou ficha

arquivada, o relatório escrito enviado ao médico

solicitante deve conter as explicações técnicas,

médicas e os gráficos. Deve ser feita a

identificação do paciente com todos os seus dados

(idade, local de nascimento e residência, profissão,

endereço e médico que o referiu), e são essenciais

a numeração do relatório e do prontuário, a

codificação internacional (CID 10) dos diagnósticos

e a data da realização do exame.

O relatório, em sua parte técnica, deve

conter os elementos suficientes para que o

médico solicitante possa tirar as suas próprias

conclusões, sendo sempre o mais objetivo

possível no registro das latências, durações dos

potenciais e suas amplitudes, medidas das

distâncias e cálculo das velocidades.

Sempre que possível, os potenciais de ação

de unidades motoras devem ser descritos e

referidos em percentual de incidência, quando

patológicos.

Os valores normais devem constar sempre

dos relatórios, permitindo ao médico solicitante

e/ou autoridades a sua comparação.

Em sua parte interpretativa, o relatório deve

conter o relacionamento dos dados técnicos

apresentados com a clínica do paciente, procu-

rando sempre orientar o diagnóstico diferencial

das várias patologias e facilitar a definição final.

Deve-se mencionar ainda o tipo de lesão, a

localização, gravidade, tempo de evolução. A

conclusão final deve ser relativa apenas ao exame

eletroneuromiográfico e de potenciais evocados.

Um procedimento eletrodiagnóstico consiste

de uma avaliação clínica e eletrofisiológica das

funções dos músculos, junções neuromusculares,

nervos periféricos motores, sensitivos e

autônomos, raízes nervosas, medula, reflexos

espinhais, movimentos anormais, potenciais

evocados dos membros até a medula e ao cérebro.

O tempo médio de um exame de

eletroneuromiografia de dois membros varia

entre 45 minutos e 60 minutos, incluindo

exame físico e exame eletroneuromiográfico.

Devemos ainda considerar, durante um

exame eletrodiagnóstico, os riscos reais de

graves doenças transmissíveis como Hepatites,

Doença de Jakob-Creutzfeldt, AIDS (SIDA), e

outras que somente podem ser identificadas por

um médico.

Além dos riscos destas doenças transmissíveis,

não podemos descuidar-nos dos

pacientes em uso de anticoagulantes, distúrbios

de coagulação, cateterização venosa ou arterial,

marca-passos cardíacos, valvulopatias recém operadas,

os quais eventualmente podem sofrer

complicações durante o exame eletrodiagnóstico

exigindo socorro imediato.

Algumas técnicas necessitam da aplicação

de medicamentos (10 mg de cloridrato de

edrofônio para Miastenia Gravis) e outras de

manobras de isquemia dos membros e

hiperventilação, que podem colocar em risco a

integridade física do paciente.

 

 

COMPLICAÇÕES E M MEDICINA

ELETRODIAGNÓSTICA:

HEMORRAGIAS(D):

Pacientes em uso de antiagregante

plaquetário ou de anticoagulante têm risco

aumentado de hemorragia quando o tempo de

protrombina é igual ou maior que 2 vezes o

valor normal de controle e quando o tempo

parcial de tromboplastina é superior a 2 vezes o

controle daqueles em uso de heparina.

Atenção especial deve ter aquele paciente

com deficiência de fatores de coagulação e com

trombocitopenia, pois o risco de sangramento

está aumentado quando a contagem de

plaquetas fica abaixo de 50.000/mm.

 

 

INFECÇÕES(D):

 

Os eletrodos de agulha podem ser

esterilizados em gás (óxido de etileno) ou

autoclave, podendo ser reutilizados. A esterilização

em autoclave é a mais recomendada, mas

estraga rapidamente os eletrodos. A esterilização

química, líquida, é menos utilizada.

A esterilização em gás (óxido de etileno) é

bastante usada e eficiente, mas deve ser

realizada em local adequado com freqüentes

testes de segurança.

Algumas doenças exigem utilização de

eletrodos descartáveis.

 

 

DOENÇA DE JAKOB-CREUTZFELDT(D):

 

Causada por uma partícula proteinácea

infecciosa (“PRION”), pouco definida, e que

leva a uma encefalopatia esponjiforme subaguda

atingindo o córtex, gânglios da base e

medula, em pacientes com idade média de 60

anos, sendo altamente resistente à esterilização.

O exame destes pacientes exige cuidados

especiais, como higienização das mãos com

detergentes, descarte e incineração dos

eletrodos que devem ser antes autoclavados a

121ºC por 90 minutos, para impedir a

contaminação do médico e pessoal auxiliar.

 

 

HEPATITE(D):

 

Agulhas descartáveis podem ser usadas se os

procedimentos apropriados de descarte e

expurgo forem seguidos ou agulhas não

descartáveis podem ser reutilizadas depois de

adequada esterilização em autoclave a 121º C,

durante 15 minutos. Estes procedimentos

devem ser acompanhados por medidas gerais de

prevenção de infecções e por vacinação

periódica do pessoal.

 

 

 

HIV(D):

 

O vírus da Imunodeficiência Humana

oferece riscos para o médico examinador e para

o pessoal encarregado do manuseio de agulhas.

Uma vez que o HIV pode ser transmitido

através do sangue e outros fluidos corporais, o

contato direto do examinador com sangue,

fluidos corporais, mucosas e pele não íntegra

deve ser evitado em todos os pacientes.

Fluidos da pele produzidos durante a preparação

da pele para potenciais evocados somato-sensitivos

podem ser infecciosos. Luvas devem ser usadas

quando se realizam procedimentos potencialmente

invasivos e na preparação da pele para o potencial

evocado somato-sensitivo.

As mãos devem ser lavadas, imediatamente,

se forem contaminadas.

Deve-se ter muito cuidado para se evitar

acidentes com agulhas contaminadas com

sangue.

Todos os materiais contaminados com

sangue devem ser colocados em um recipiente

hermeticamente fechado e protegido, para

serem descartados ou reprocessados de acordo

com normas de controle de infecções.

Assim, as agulhas podem ser reutilizadas em

outros pacientes, sem risco de transmissão de

infecções, se forem observados os protocolos padrão

e a desinfecção após tratamento químico.

Por exemplo, infectividade viral não é

detectada após 1 minuto em solução de

hipoclorito de sódio (0,5%), álcool (70%), ou

nonidet-P40 (0,5%) e após 10 minutos em

cloreto de amônio quaternário (0,08%) ou com

uma mistura de acetona-álcool (1:1).

 

 

PROBLEMAS DIVERSOS(D):

 

Marca-passos cardíacos não se constituem

em contra-indicações formais para a realização

dos exames eletrodiagnósticos se forem realizadas

estimulações nos punhos e cotovelos, mas os

estímulos aplicados no ponto de Erb para estudo

do plexo braquial podem provocar inibição do

marca-passo(C). Não se recomenda a realização

de estudos de condução em pacientes com marcapasso

cardíaco de correção externa;

Pacientes com doenças graves e consumptivas

têm risco aumentado para estímulos

elétricos, pois seus fatores de proteção estão

deprimidos. A pele com solução de continuidade,

os cateteres intravenosos e intra-arteriais e

as sondas facilitam a difusão da corrente elétrica

para o resto do corpo, inclusive para o coração;

Pacientes hospitalizados e conectados a

outros aparelhos e sondas devem ser examinados

com cuidado, evitando-se a estimulação

próxima a estes e aterrando bem o paciente e as

máquinas com dois ou três eletrodos terra. O

estimulador deve estar perto do terra, bem

como o eletrodo de captação para reduzir a

difusão da corrente elétrica;

Pacientes com cateteres intracardíacos

não devem receber estimulação elétrica, pois os

microchoques atingem diretamente este órgão

pelos cateteres e podem tornar-se letais. Mesmos

os cateteres fabricados com material isolante

devem ser tratados com o mesmo cuidado,

pois os estímulos são conduzidos através

dos líquidos em contato com eles;

Pacientes muito emagrecidos, que

perderam a camada gordurosa torácica e que

envolve o coração (protegendo-o de possíveis

correntes elétricas externas), têm também risco

aumentado para a estimulação regional;

Pneumotórax e peritonite podem ser

complicações importantes durante o exame

com eletrodo de agulha da parede torácica(C),

músculos paracervicais(C) e abdominais;

Causa freqüente de erro é a pressa na

realização do exame em pacientes agitados,

crianças, pessoas com infarto recente do

miocárdio, ou mesmo por marcação exagerada

de pacientes em curto espaço de tempo.

 

 

 

EX A M E

ELETRODIAGNÓSTICO(D):

 

A qualidade dos estudos eletroneuromiográficos

e de potencial evocado depende não

apenas da habilidade do eletroneuromiografista,

mas também da capacidade do examinador

em conhecer a condição clínica, humana,

psíquica e social de cada paciente, pois como

diz o velho aforismo: “Não existem doenças,

mas doentes”.

Os doentes apresentam-se com sintomas

e não com diagnósticos, e estes nós nos

dispomos a investigar em nossa área, localizá-los,

sem nos esquecermos de que processos

patológicos diferentes podem se sobrepor e

dificultar o diagnóstico sobremaneira.

Organizamos aqui as condições mínimas

do exame eletrodiagnóstico para algumas das

patologias mais freqüentes encontradas nas

clínicas de eletrodiagnóstico, que deverão ser

seguidas sob pena de perdermos a qualidade,

deixarmos passar ao largo o diagnóstico e

prejudicarmos o paciente.

Antes de analisarmos os requisitos

mínimos do exame nas diferentes patologias,

lembramos que um exame mínimo admissível

para dois membros deve conter dados de condução

sensitiva de dois nervos ou mais, condução

motora de dois nervos ou mais, eletromiografia

(EMG) de quatro ou mais músculos, além dos

testes específicos ao paciente.

Um exame mínimo para quatro

membros deve conter dados de condução

sensitiva de quatro nervos ou mais, condução

motora de quatro nervos ou mais e

eletromiografia de seis a oito músculos ou

mais, além de outros testes necessários.

 

 

MIOPATIAS(D ):

 

As miopatias constituem um grupo muito

diversificado de patologias, podendo manifestar-

se em poucos músculos, como na musculatura

ocular e face, ou de forma mais ampla,

como nas distrofias.

Algumas miopatias, como a fáscio-escápuloumeral,

são realmente neuromiopatias que se

apresentam com algumas alterações de condução.

Algo semelhante ocorre na diferenciação da

polimiosite com a neuromiosite que é acompanhada

de leves alterações das conduções neurais.

Considerando a necessidade de diagnósticos

diferenciais entre as miopatias e destas com

outras doenças, como as neuropatias, além de

se estudar a extensão do acometimento e sua

topografia, recomenda-se:

Realizar estudos de condução sensitiva

em pelo menos três nervos diferentes, sendo

um em cada membro, com medidas das

latências, distâncias, velocidades, duração e

amplitude dos potenciais;

Realizar estudos de condução motora em pelo

menos três nervos diferentes, sendo um em cada

membro, com medida das latências, durações e

amplitudes dos potenciais, distâncias e velocidades;

Realizar exame com eletrodo de agulha

(especificar se o eletrodo é monopolar, coaxial e

outros) em, pelo menos, um músculo distal e

outro proximal de cada um dos quatro membros e

um da face; mencionar a existência de potenciais

de ação de unidades motoras de baixa amplitude e

curta duração (se possível com suas medidas de

amplitude e duração médias e o percentual de sua

incidência), o padrão de recrutamento máximo se

completo ou incompleto, se paradoxal (anotar a

amplitude média), além de anotar as possíveis

atividades de repouso;

Os testes de estimulação repetitiva para

diagnóstico diferencial com a Miastenia Gravis e

Síndrome de Eaton-Lambert, os testes de Von

Bonsdorff para estudo das cãibras. As técnicas de

fibra única poderão entrar no exame como decisão

do examinador durante o mesmo, ou se houver

pedido específico do médico solicitante. O exame

deve ser de quatro membros.

 

 

 

D O E N Ç A S D A JU N Ç Ã O

N EUROMUSCULAR(D):

 

Estas doenças se constituem em um grupo

menor de patologias, mas, por isso mesmo,

mais seletas, mais difíceis de diferenciação

entre elas e com relação a miopatias, neuronopatias,

neuropatias.

A Miastenia Gravis(D) é a mais representativa

das doenças da junção neuromuscular,

mas não devemos esquecer das Síndromes

Miastênicas Congênitas, da Síndrome

Miastênica de Eaton-Lambert, do Botulismo,

do envenenamento pelos inibidores da acetilcolinesterase.

Os testes de estimulação repetitiva motora,

na freqüência adequada a cada hipótese

diagnóstica (3 pps - 5 pps - 10 pps), são os mais

utilizados e podem estudar distúrbios pré e póssinápticos

da junção neuromuscular.

Sua positividade é maior nos músculos

proximais (face, trapézio) que nos distais (abdutor

curto do polegar, abdutor do quinto dedo) e

devem sempre ser realizados em repouso,

imediatamente após exercício e 6 minutos após

exercício, com registro dos traçados em papel e

medida das amplitudes e das áreas dos

potenciais evocados.

Em alguns casos duvidosos pode ser

realizado o teste do Tensilon. Entretanto, a

técnica mais sensível atualmente disponível

para este diagnóstico em neurofisiologia é a do

estudo de “Fibra Única” que ainda é, em nosso

país, pouco difundida, pouco utilizada e

consome muito tempo.

Miopatias podem estar associadas às

doenças das junções neuromusculares ou

mimetizá-las, como também as miotonias,

neuronopatias, polineuropatias, exigindo assim

que, além dos testes específicos, verifiquemos a

condução sensitiva e motora de pelo menos três

membros e os potenciais de ação de unidades

motoras (EMG) nos quatro membros e na face,

incluindo sempre músculos distais e proximais.

 

 

 

POLINEUROPATIAS(D):

 

Doença que acomete axônio dos nervos,

bainha de mielina ou ambos. Manifesta-se

através de sintomas e sinais motores, sensitivos,

autonômicos e mistos.

A condução nervosa e a eletromiografia de

agulha são métodos sensíveis para o diagnóstico

das polineuropatias. Através destes estudos

podemos definir a presença e ausência da

polineuropatia, a severidade do processo, a

distribuição do comprometimento dos nervos e

a fisiopatologia da lesão dos mesmos.

Embora o exame de eletroneuromiografia

(ENMG) não permita identificar a etiologia

específica, permite identificar as causas mais

prováveis com o auxílio de informação adicional

fornecida pela história clínica e exames de sangue,

urina, LCR e biópsia de nervo.

O limite do exame ENMG se faz principalmente

com as polineuropatias dolorosas ou que

comprometem fibras de pequeno calibre do

nervo. Os principais benefícios ocorrem

principalmente quando se necessita de decisões

quanto ao tipo de tratamento a ser utilizado

como é o caso das polirradiculoneurites agudas

e crônicas (utilização de plasmaferese ou

imunoglobulina), uso de terapia imunossupressiva

(como exemplo as vasculites). Também

é de valor na determinação de qual o nervo a ser

biopsiado.

Para fazer o diagnóstico das polineuropatias

são necessários estudos:

1- Pelo menos de duas extremidades (um

membro superior e outro inferior);

2- Estudo da condução nervosa motora e

sensitiva de pelo menos dois nervos motores e

dois nervos sensitivos de cada membro:

Caso a resposta se mostre alterada, existe

a necessidade de se estudar pelo menos um

nervo (homólogo) no outro membro;

Lembrando que para o diagnóstico de

doenças que comprometem o nervo

proximalmente é necessário realizar avaliação

do nervo proximal com reflexo H, onda F,

estudo de nervo facial;

3-A eletromiografia de agulha deve ser realizada

em um músculo proximal (tanto no membro

superior como inferior) e um músculo distal (tanto

no membro superior como no inferior).

 

 

 

M O N O N E U R O PATIAS

M Ú LTIPLAS:

 

 

Ver diretriz sobre eletroneuromiografia nas

neuropatias periféricas

 

 

 

LESÃO DO

PLEXO BR AQUIAL:

 

 

Ver diretriz sobre eletroneuromiografia nas

neuropatias periféricas

 

 

 

 

SÍ N D R O M E

D O TÚNEL D O CA R P O:

 

Ver diretriz sobre eletroneuromiografia nas

neuropatias periféricas

 

 

M O N O N E U R O PATIAS(D)(C):

 

As mononeuropatias podem ser entendidas

como conseqüentes à lesão de um único nervo,

como ocorre freqüentemente com a Síndrome

do Túnel do Carpo, Síndrome de Guyon,

Síndrome da Arcada de Frohse, Síndrome do

Fibular, etc, ou ainda como sendo resultado do

comprometimento de múltiplos nervos em

estágios diferentes como acontece no Diabetes

Melito, na Doença de Hansen e outras.

Se acaso a mononeurite atinge vários

nervos, nós a denominamos “Mononeurite

Múltipla” e devemos examinar os quatro

membros do paciente para determinar sua

extensão como fizemos na polineuropatia.

Se por outro lado a mononeurite lesou apenas

um nervo, como nos acidentes com arma de fogo ou

arma branca, nós a chamamos “Mononeuropatia

Simples”, e devemos examinar dois membros, já

que uma polineuropatia, radiculopatia, miopatia,

etc, podem estar presentes em formas subclínicas e

ainda porque a comparação dos dados é muito

importante em um mesmo indivíduo.

Sempre que examinarmos um paciente com

mononeuropatia simples, devemos fazê-lo não

apenas no segmento lesado, mas também acima

e abaixo, em nervos próximos e no mesmo

nervo do membro oposto.

Os estudos eletrodiagnósticos em ambos os

casos de mononeuropatia devem constituir-se

de condução sensitiva, motora e autonômica

(se possível), além da eletromiografia.

Quando estivermos frente a um paciente

com Mononeuropatia Múltipla (“Multiplex”)

ou Multineuropatia, devemos examinar os

quatro membros.

Quando estivermos frente a um paciente

com Mononeuropatia Simples (“Simplex”) ou

Mononeuropatia, poderemos examinar apenas

dois membros.

 

 

 

N E U R O PATIA D O FA CIAL (D):

 

Este nervo, cuja neuropatia é “sui generis”,

já que ocorre em apenas um lado da face

clinicamente, acontece de fato dos dois lados

nas formas idiopáticas, e pode também atingir

núcleos da base quando infecciosa, como já

ficou amplamente definido na literatura médica

e internacional.

Nas paralisias faciais, então, devemos

examinar ambas as hemifaces que devem ser

interpretadas, para efeito de remuneração,

como dois membros.

Em alguns pacientes, dependendo da

impressão clínica, devemos também examinar os

membros superiores e até mesmo realizar outros

testes como “Eletroneuronografia” para cálculo

do percentual de degeneração (bloqueio),

“Reflexo do Piscamento” para estudo dos trajetos

trigêmeos/faciais, “Testes de Estimulação

Repetitiva” para as doenças da junção mioneural.

Trata-se, portanto, de um exame de dois

membros, em princípio, mas podendo ser mais

amplo. Os testes básicos são eletromiografia de

três músculos do lado acometido e um da

hemiface “normal”, condução motora de três

ramos do facial de um lado e um do outro lado,

eletroneuronografia e reflexo do piscamento

direto e consensual.

 

 

 

 

RADICULO PATIAS CERVICAIS E

LO M B O-SACRAS (D)(C)(B):

 

As dores lombares e cervicais são relatadas

por quase todas as pessoas acima de 40 anos de

idade em qualquer época de suas vidas e, entre

as causas de cervicalgia e de lombalgia, figuram

as doenças ou alterações dos discos intervertebrais

(discopatias degenerativas), as artroses

das facetas articulares (síndromes facetárias), as

algias musculares irradiadas (síndromes

miofasciais), as radiculopatias, entre outras.

A presença destas últimas pode ser

detectada pela eletroneuromiografia em

melhores condições que pelos exames de

imagem (TC, RMN), pois estes oferecem uma

boa imagem da estrutura, mas não da função.

Os exames de imagem mostram a herniação

do disco intervertebral, a presença da fratura

vertebral ou do osteófito e da espondilolistese,

mas não a compressão do nervo com interrupção

do fluxo axono-plasmático, como faz a

eletroneuromiografia.

Preconiza-se que um paciente receba o

diagnóstico final de compressão radicular com

um exame eletroneuromiográfico e que seja

submetido a tratamento cirúrgico preferencialmente

após este exame.

Lamentavelmente, a eletromiografia de

agulha avalia a função das fibras neurais

motoras daquele miótomo e a apresentação

mais freqüente da radiculopatia é sensitiva em

seus sinais e sintomas, especialmente em sua

fase inicial quando ainda não produziu uma

interrupção da condução axonal, com bloqueios

de condução e aparecimento de sinais desnervatórios.

Estes limites, entretanto, não retiram a

necessidade do exame que é hoje a forma mais

confiável de se fazer um diagnóstico de certeza

da compressão radicular.

Ao examinarmos um paciente com suspeita

clínica de radiculopatia, devemos lembrar-nos

que as Mononeurites Múltiplas podem se

apresentar com sintomatologia semelhante, assim

como as Polineuropatias Dolorosas e, portanto,

temos a obrigação de avaliar pelo menos

o membro contralateral supostamente sadio.

As conduções sensitiva e motora são indispensáveis

em diferentes nervos dos membros

em questão, já que estarão normais nas

radiculopatias e alteradas nas outras neuropatias.

O reflexo H e a onda F foram já exaustivamente

estudados e questionados, mas sua

importância nas compressões da raiz S1 e nas

polirradiculoneuropatias inflamatórias desmielinizantes

agudas, que atrasam ou bloqueiam as

conduções proximais, é inquestionável.

Podemos ainda realizar a estimulação da

raiz por eletrodo de agulha para-vertebral, mas

neste caso estudamos somente o segmento pós-ganglionar.

O potencial evocado somato-sensitivo e o

potencial evocado de dermátomo são outras

técnicas que, em casos pouco definidos, podem

ajudar no diagnóstico. Recentemente, o potencial

evocado motor tem sido utilizado, mas

ainda com restrições.

A eletroneuromiografia é, ainda, o melhor

método para se diagnosticar uma radiculopatia

cervical ou lombar, mas devemos respeitar

algumas condições como:

Eletroneuromiografia e Potenciais Evocados

Examinar sempre o membro “doente” e

o “sadio”;

Examinar sempre mais de um músculo

do mesmo miótomo comprometido,

com inervação por diferentes nervos;

Examinar sempre pelo menos um músculo

acima e outro abaixo do miótomo

lesado;

Examinar a musculatura para-vertebral

em caso de dúvida ou em lesões iniciais,

de curta duração.

A eletroneuromiografia deve compreender

o exame de pelo menos:

Um nervo sensitivo em cada membro,

anotando latência, duração, amplitude

dos potenciais e velocidade;

Um nervo motor em cada membro,

anotando latências, durações, amplitudes

dos potenciais e velocidade;

Reflexo H e/ou onda F no membro

“lesado” e no “sadio” contralateral.

 

 

 

 

PLEXOPATIAS(B):

 

Os plexos estão localizados entre as raízes e

os nervos periféricos e as técnicas eletrodiagnósticas

são muito importantes para definir a

lesão quanto à localização, gravidade, patofisiologia,

prognóstico e acompanhamento do

tratamento clínico ou cirúrgico.

Nas lesões plexais traumáticas, que são as

mais comuns, devemos definir bem se são pré

ou pós-ganglionares, pois naquelas ocorre

avulsão da raiz, com prognóstico sombrio de

recuperação clínica e sem indicação de cirurgia,

enquanto que nas pós-ganglionares o prognóstico

é melhor e pode haver indicação de

cirurgia.

Devemos sempre fazer a determinação da

condução sensitiva no máximo de nervos

regionais acessíveis no membro em questão e

no contralateral. Nas lesões pré-ganglionares, a

condução sensitiva estará preservada e nas pós-ganglionares

ela estará alterada ou abolida.

As conduções motoras, quando medidas em

nervos lesados e com captação em músculos

paralisados, estarão ausentes e, por isso, devem

ser tomados em outros nervos deste e do outro

membro.

A eletromiografia revelará sinais de

desnervação nos músculos paralisados ou

paréticos, com redução do padrão interferencial

conforme a gravidade.

O exame com agulha deve ser bem

planejado, para evitar o incômodo da dor

prolongada, pois geralmente o número de

músculos examinados é grande, abrangendo

grupos musculares também acima e abaixo do

ponto lesado para permitir a diferenciação com

radiculopatia e neuropatia periférica.

Esta diferenciação é um motivo a mais que

exige o exame do membro contra-lateral.

O exame duplo é também essencial na plexite

braquial idiopática (Síndrome de Parsonage-Turner),

que tem sempre um comprometimento menor no

membro contralateral. Músculos para-vertebrais

deverão ser examinados em caso de dúvida.

A resposta F deve ser medida em ambos os

membros com o objetivo de se verificar a

presença da condução proximal. A estimulação

da raiz bilateral com eletrodo de agulha

captando distalmente pode ser de utilidade. O

potencial evocado somato-sensitivo bilateral

pode também ser útil nas lesões leves.

 

 

NEURONOPATIAS(D):

 

Podem ser didaticamente divididas em

neuronopatias motoras, que acometem os

neurônios do corno anterior da medula, e

neuronopatias sensitivas, que lesam os gânglios

da raiz dorsal. As formas de apresentação

clínica, tempo de evolução e idade de aparecimento

dos sintomas são variados, sendo o

diagnóstico diferencial muito amplo e difícil

dentro do grupo de neuronopatias e entre este

grupo e as neuropatias, e miopatias.

O exame eletrodiagnóstico é importante na

avaliação da extensão e da gravidade das formas

clínicas, bem como no acompanhamento de

sua evolução e estabelecimento do prognóstico

do programa de reabilitação.

Nas neuronopatias motoras as conduções

sensitivas estão preservadas e as motoras

podem estar alteradas ou abolidas se captamos

os potenciais em um músculo totalmente

desnervado, mas podem estar normais se a

captação ocorre em músculos preservados.

Vemos assim que a lesão é irregular e,

portanto, vários nervos devem ser avaliados nos

quatro membros. O exame de agulha pode

mostrar somente potenciais de ação normal em

músculos preservados ou fibrilações, ondas

positivas, fasciculação, descargas repetitivas

complexas (bizarras) em repouso nos músculos

mais acometidos, onde os potenciais de ação têm

duração aumentada, grande amplitude (potenciais

gigantes), muitas fases (polifásicos longos) ou

mesmo entalhes (“turn” aumentado) e padrão

interferencial rarefeito ou normal.

Devemos, por isso, examinar músculos

proximais e distais dos quatro membros.

Na esclerose lateral amiotrófica os critérios

internacionais de eletrodiagnóstico incluem o

exame de quatro membros e de três segmentos,

como tronco, pescoço ou língua, registrando aí

fibrilações, fasciculações, alterações nas formas

dos potenciais, como já mencionamos.

Na atrofia muscular espinhal temos formas

distais e proximais para distinguir, e devemos

portanto examinar membros inferiores e

superiores, distais e proximais, além da face,

caso exista diferencial com a distrofia

muscular fáscio-escápulo-umeral e cintura dos

membros.

A doença de Charcot-Marie-Tooth pode

trazer alguma dificuldade diferencial com a

atrofia muscular escápulo-peroneal, sendo que

nesta última, existe o comprometimento

neuropático da cintura escapular e poucas

alterações na condução do nervo fibular que,

por sua vez, está com valores de condução

muito baixos na doença de Charcot-Marie-

Tooth mielínica (tipo I).

Várias outras neuronopatias como Rylei-

Day, neuropatia sensitiva congênita, etc,

necessitam de ampla avaliação eletroneuromiográfica

para o diagnóstico definitivo.

 

 

 

 

DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO

CENTRAL(D):

 

Várias são as doenças ou disfunções do

sistema nervoso central que podem ser

avaliadas pela eletroneuromiografia e pelos

potenciais evocados, como os tremores, as

mioclonias, as cãibras (distonias) e mesmo as

mielopatias, lesões do tronco cerebral e córtex.

Nas lesões corticais, a dificuldade no envio

da ordem de comando aos músculos recruta

poucas unidades motoras, gerando um padrão

interferencial rarefeito, incompleto mas com

morfologia normal dos potenciais e, raramente,

com atividade de repouso.

As conduções sensitiva e motora estão

normais. O reflexo H pode estar persistente. O

potencial evocado somato-sensitivo estará com

baixa amplitude na captação cortical e aumento

da latência cortical com condução medular e

periférica normais. É um exame de dois

membros mais potencial evocado.

Nas lesões dos troncos, devemos fazer

eletromiografia da língua (hipoglosso), trapézio

(acessório) orbicular do olho e do lábio (facial)

bilateralmente para detectarmos sinais de

desnervação. A condução motora do facial direito

e esquerdo ajuda na diferenciação com uma

paralisia periférica e o reflexo de piscamento,

direto e consensual, permite estudar os trajetos do

facial e do trigêmeo até seus núcleos.

O potencial evocado somato-sensitivo do

trigêmeo, visual e auditivo completam o estudo.

Trata-se, portanto, de um exame que deve

abranger hemiface direita e esquerda e

membros superiores, além dos potenciais

evocados.

Nas lesões medulares associadas à

polineuropatia é indispensável a eletroneuromiografia

dos membros plégicos ou paréticos e

o potencial evocado somato-sensitivo com a

captação espinhal e cortical bilateral.

Os tremores devem ser ciclados e

observados em repouso, manutenção de atitude

e contração resistida, anotando-se além da

freqüência, se regular ou irregular, se rítmico

ou arrítmico.

Poderemos assim definir que se trata de um

tremor cortical, nuclear, periférico ou

psicossomático.

Considerando-se que algumas neuropatias

periféricas (Doença de Wilson) podem causar

tremor, bem como a própria fraqueza muscular

e que a sua atribuição a fatores emocionais só é

possível após um exame completo, aconselha-se

um exame mínimo de dois membros.

As distonias manifestadas na forma de

“Cãibra do Escrivão”, após um exame completo

para miopatia e neuropatia periférica, devem

ser estudados pela eletrocinesiologia da escrita e

classificadas como simples, distônica, progressiva.

 

 

 

 

INCONTINÊNCIAS ESFINCTERIANAS(D):

 

Podem ser uretrais e anais, sendo que as

primeiras são bem abordadas pela urodinâmica

e as segundas pela eletroneuromiografia.

Exame incômodo e doloroso, mas que pode

definir se a função é periférica ou não e se existe

um músculo viável. O músculo esfíncter anal deve

ser estudado com eletrodo de agulha nos 4

quadrantes e em seguida feito o reflexo glandeânus

ou reflexo clitóris-ânus, captando-se em

cada quadrante. Estes testes são realizados

somente após o exame completo dos membros

inferiores. Deverá ser, por isso mesmo, entendido

como um exame de 4 membros.

 

 

ESTUDODADISFUNÇÃO SEXUAL

MASCULINA(D):

 

 

É indispensável o exame de eletroneuromiografia

dos membros inferiores e, em seguida, o

reflexo do bulbo cavernoso, a condução do

nervo dorsal do pênis e o potencial evocado

gênito-cortical. Tem por objetivo localizar uma

neuropatia periférica, lesão isolada do pudendo,

lesão do arco reflexo ou do trajeto medular.

Novos testes como o “Space” estão em

evolução. Exame de quatro membros.

 

 

 

RE S U M O D O E X A M E ELETRODIAGNÓSTICO

  1. MIOPATIAS: 4 MEMBROS

 

 

Condução sensitiva em cada um dos

quatro membros.

Condução motora em cada um dos

quatro membros.

Eletromiografia em um músculo distal e

um proximal dos quatro membros.

Testes especiais como estimulação

repetitiva, Von Bonsdorff, etc., conforme

a necessidade, inclusive EMG da face.

 

 

2. DOENÇAS DA JUNÇÃO

NEUROMUSCULAR: 4 MEMBROS

 

 

Condução sensitiva em três membros.

Condução motora em três membros.

Teste de estimulação repetitiva antes e

após exercício.

Eletromiografia em músculos da face

membros superiores e inferiores.

Fibra única conforme necessidade.

 

 

  1. POLINEUROPATIAS: 4 MEMBROS

 

 

Condução sensitiva nos quatro

membros.

Condução motora nos quatro membros.

Eletromiografia nos quatro membros.

Testes especiais para sistema nervoso

autônomo (Resposta simpática cutânea,

Intervalo RR), conforme necessidade.

 

 

4. MONONEUROPATIA:

MONONEURITE MÚLTIPLA: 4 MEMBROS

 

Condução sensitiva nos quatro membros.

Condução motora nos quatro membros.

Eletromiografia nos quatro membros em

músculos proximais e distais.

Teste especial como estimulação repetitiva

e freqüência alta.

 

 

MONONEURITE

SIMPLES: 2 MEMBROS

 

Condução sensitiva no nervo lesado e

outro próximo e no membro contralateral.

Condução motora acima e abaixo do

ponto lesado e no membro contralateral.

Eletromiografia do membro lesado (acima

e abaixo) e no membro contralateral.

 

5. NEUROPATIA DO FACIAL: 2 MEMBROS

 

Condução motora de três ramos do

facial lesado.

Condução motora de 1 ramo do facial

contralateral.

Eletromiografia de três músculos da

hemiface lesada.

Eletromiografia de 1 músculo da

hemiface contralateral.

Reflexo do piscamento.

 

6. RADICULOPATIA: 2 MEMBROS

 

Condução sensitiva de dois membros

Condução motora de dois membros.

Eletromiografia de dois membros em

um músculo acima e outro abaixo do

miótomo comprometido.

Testes especiais: reflexo H/resposta F de

dois membros se necessário.

Potencial evocado somato-sensitivo ou

dermátomo, se necessário, em dois

membros.

 

 

7. PLEXOPATIA: 2 MEMBROS

 

Condução sensitiva de dois membros.

Condução motora de dois membros.

Eletroneuromiografia e Potenciais Evocados

Eletromiografia localizando a lesão e no

membro contralateral.

Eletromiografia de paravertebral, se

necessário.

Onda F, se necessário.

Potencial evocado somato-sensitivo, se

necessário, em dois membros.

 

 

8. NEURONOPATIA: 4 MEMBROS

 

 

Condução sensitiva nos quatro

membros.

Condução motora nos quatro membros.

Eletromiografia proximal e distal nos

quatro membros.

Testes especiais (reflexo do piscamento,

reflexo H, onda F), se necessário.

Potencial evocado somato-sensitivo, se

necessário, em dois membros.

Testes para sistema nervoso autônomo

(RSC e RR), se necessário.

 

 

9. DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO

CENTRAL: 2 MEMBROS + POTENCIAL

EVOCADO

 

 

Condução sensitiva nos dois membros.

Condução motora nos dois membros.

Eletromiografia nos dois membros.

Testes especiais (reflexo H, onda F,

reflexo do piscamento), se necessários.

Potencial evocado somato-sensitivo com

captação espinhal e cortical bilateral.

Potencial evocado visual e auditivo, se

necessário.

Estudo do tremor/da cãibra, se

presentes.

 

 

10. INCONTINÊNCIAS ESFINCTERIANAS:

4 MEMBROS

 

Condução sensitiva nos dois membros

inferiores.

Condução motora nos dois membros

inferiores.

Reflexo“H”nos dois membros inferiores (S1).

Eletromiografia segmentar dos dois

membros inferiores.

Eletromiografia do esfíncter anal ao

repouso, com reflexo da tosse e com

esforço voluntário, com captação por

agulha nos quatro quadrantes.

Reflexo glande-ânus ou clitóris-ânus

captando em cada um dos quatro

quadrantes anais.

 

 

11. ESTUDO DA DISFUNÇÃO SEXUAL

MASCULINA: 4 MEMBROS

 

Condução sensitiva dos dois membros

inferiores.

Condução motora dos dois membros

inferiores.

Eletromiografia dos dois membros

inferiores em músculos distais e

proximais.

Reflexo bulbo-cavernoso.

Velocidade de condução do nervo dorsal

do pênis.

Potencial evocado gênito-cortical.

Eletroneuromiografia e Potenciais Evocados

 

 

 

 

Bibliografia:

 

 

1. The scope of electrodiagnostic medicine.

Muscle Nerve 1999; 22: S5-S12.

2. Educational guidelines for electrodiagnostic

training programs. Muscle Nerve 1999; 22:

S13-S15.

3. Responsibilities of an electrodiagnostic

technologist. Muscle Nerve 1999; 22: S17-

S18.

4. Job descriptions for electrodiagnostic

technologists. Muscle Nerve 1999; 22:

S19-S23.

5. Guidelines for establishing a quality assurance

program in an electrodiagnostic laboratory.

Muscle Nerve 1999; 22: S33-S39.

6. Guidelines for ethical behavior relating to

clinical practice issues in electrodiagnostic

medicine. Muscle Nerve 1999; 22: S43-S47.

7. American medical association principles of

medical ethics. Muscle Nerve 1999; 22:

S49.

8. Butler ML, Dewan RW. Subcutaneous

hemorrhage in a patient receiving

anticoagulant therapy: an unusual EMG

complication. Arch Phys Med Rehabil 1984;

65: 733-4.

9. Occupational safety and health

administration occupational exposure to

bloodborne pathogens; final rule. Muscle

Nerve 1999; 22: S59-S69.

10. Gajdusek DC, Gibbs CJ Jr, Asher DM, et al.

Precautions in medical care of, and in hadling

materials from, patients with transmissible

virus dementia (Creutzfeldt-Jacob disease). N

Engl J Med 1977; 297:1253-8.

11. Universal precautions for prevention of

transmission of human immunodeficiency

virus, hepatitits B virus, and other bloodborne

pathogens in health care settings. MMWR

1988; 37:377-88.

12. Resnick L, Veren K, Salahuddin Z, et al.

Stability and inactivation of HTLV-III/LAV

under clinical and laboratory environments.

JAMA 1986; 255:1887-91.

13. Martin LS, Mc Doujal JS, Loskoski SL.

Desinfection and inactivation of the human T

lymphotropic virus type III/lymphadenopathyassociated

virus. J Infect Dis 1985; 152:400-3.

14. LaBan MM, Petty D, Hauser AM, etl al.

Peripheral nerve conduction stimulation: its

effect on cardiac pacemakers. Arch Phys Med

Rehabil 1988; 69: 358-62.

15. Reinstein L, Tawardzik FG, Mech Jr KF.

Pneumothorax: a complication of needle

electromyography of the supraspinatus muscle.

Arch Phys Med Rehabil 1987; 68: 561-2.

16. Honet JE, Honet JC, Cascade P.

Pneumothorax after electromyographic

electrode insertation in the paracervical

muscles: case report and radiographic analysis.

Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 601-3.

17. Keesey JC. AAEE minimonograph #33:

electrodiagnostic approach to defects of

neuromuscular transmission. Muscle Nerve

1989; 12:613-26.

18. Sanders DB; Howard JF. AAEE

minimonograph #25: single-fiber

electromyography in myasthenia gravis. Muscle

Nerve 1986; 9:809-19.

19. Practice parameter for electrodiagnostic

studies in carpal tunnel syndrome:summary

statement. Muscle Nerve 1999; 22: S141-

S143.

20. Literature review of the usefulness of nerve

conduction studies and needle

electromyography for the evaluation of patients

with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve

1999; 22:S145-S167.

21. Katirji MB, Wilbourn AJ. Common peroneal

mononeuropathy: a clinical and

electrophysiologic study of 116 lesions.

Neurology 1988; 38:1723-8.

22. Parry GJG. Mononeuropathy multiplex

(AAEE case report #11). Muscle Nerve

1985; 8:493-8.

23. Practice parameter for needle electromyographic

evaluation of patients with suspected

cervical radiculopathy: summary statement.

Muscle Nerve 1999; 22:S209-S211.

24. The electrodiagnostic evaluation of patients

with suspected cervical radiculopathy:

literature review on the usefulness of needle

electromyography. Muscle Nerve 1999;22:

S213-S21.

25. Fisher MA, Shivde AJ, Teixeira C, et al.

Clinical and electrophysiological appraisal of

the significance of radicular injury in back

pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1978;

41:303-6.

26. Noordhout AM, Rothwell JC, Thompson PD,

et al. Percutaneous electrical stimulation of

lumbosacral roots in man. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 1988; 51:174-81.

27. Perlik S, Fisher MA, Patel DV, et al. On the

usefulness of somatosensory evoked responses

for the evaluation of lower back pain. Arch

Neurol 1986; 43:907-13.

28. Braddom RI, Johnson EW. Standardization

of H reflex and diagnostic use in S1

radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 1974;

55:161-6.

29. Harper CM Jr, Thomas JE, Cascino TL, et

al. Distinction between neoplastic and

radiation-induced brachial plexopathy, with

emphasis on the role of EMG. Neurology

1989; 39:502-6.

30. Rowland LP. Diverse forms of motor neuron

diseases. In: Rowland LP, editor. Human

motor neuron diseases. New York: Raven

Press; 1982. p.1-11.

31. Daube JR. Electrophysiologic studies in the

diagnosis and prognosis of motor neuron

diseases. Neurol Clin 1985; 3: 173-93.

32. Fisher MA, Shahami BT, Young RR.

Assessing segmental excitability after

acute rostral lesions. Neurology 1978;

28:1265-71.