Eletroencefalografia e Mapeamento Cerebral nas Demencias
A Eletroencefalografia Quantitativa ou, conforme mais comumente conhecida como Mapeamento Topográfico Cerebral ou ainda apenas Mapeamento Cerebral é um exame derivado do registro eleroencefalográfico que permite a análise detalhada e com maior grau de sensibilidade dos componentes frequenciais, assim como das intensidades desses componentes do traçado de EEG.
O traçado de EEG representa o somatório de freqüências e intensidades habitualmente captados no couro cabeludo, embora tal captação possa ser realizada sobre as meninges ou diretamente sobre a córtex cerebral. Como tal, o registro é dito composto e, dada a interpolação e multiplicidade de informações contidas em um único registro, torna-se virtualmente impossível ao ser humano a decomposição das voltagens, freqüências e vetores transportando os dados da decomposição para uma representação topográfica quanto aos focos e propagação da atividade cerebral em estudo. O que difere o EEG do EEG quantitativo é, neste ultimo, depois de selecionados os períodos a serem estudados, é realizada a transformada rápida de Fourier (FFT), decompondo o traçado nas diversas freqüências e intensidades que o compõe. Em seguida é feita a interpolação de dados utilizando-se a referencia de no mínimo três eletrodos a fim de se localizar, em processo semelhante à triangulação, a origem de cada estímulo ou atividade elétrica.
Alterações mínimas na fisiologia cerebral, incapazes de se manifestarem ao registro de EEG habitual podem mostrar-se evidentes quando da análise topográfica e promediação de épocas, em especial nas manifestações dos lobos temporal e frontal.
Embora a análise do registro eletroencefalográfico seja performado pelo computador, ainda assim EEG quantitativo é extremamente dependente do fator humano, requerendo rigor ainda maior do eletroencefalografista na correta disposição dos eletrodos, na aferição criteriosa de impedâncias, na detecção de artefatos e sonolência do paciente, assim como a realização de manobras de ativação que sejam pertinentes ao caso em estudo. Da mesma forma, a escolha dos períodos a serem processados é fundamental, a fim de excluir-se manifestações normais ao EEG que poderiam resultar em interpretação errônea por parte da maquina, como por exemplo, a presença de movimentos oculares ou piscamentos, que poderiam induzir a falso incremento na atividade Delta frontal. Ao EEG o eletroencefalografista consegue com facilidade identificar esses artefatos o traçado de fundo, mas a maquina não discerne a origem, apenas identifica, quantifica e exprime a localização do registro.
Em especial no idoso, a depressão pode manifestar-se sugerindo uma síndrome demencial (pseudo-demencia). Contudo, nem toda demência do idoso pode ser atribuída a manifestações de cunho emocional. Bem verdade, a reserva cognitiva e emocional do idoso muito freqüentemente é baixa, fazendo com que mínimas alterações no ambiente, tais como visitas inesperadas, mudanças no ambiente, no ruído ambiental se traduzam por alterações comportamentais que quase sempre se manifestarão na esfera cognitiva e afetividade.
De fato, nas síndromes de menos-valia (depressão) em grande parte das vezes é possível detectar-se alterações mínimas na eletrofisiologia cerebral localizadas em pólos frontais. Tais manifestações são quase sempre simétricas.
Da mesma forma e mesmo em jovens, principalmente na ocorrência das epilepsias parciais e das epilepsias temporais são observadas manifestações de lobos temporais não raro isentas de detecção ao EEG, porém detectáveis ao EEG quantitativo (Mapeamento Cerebral), embora a manifestação clinica tratar-se apenas de síndrome de ordem psiquiátrica ou comportamental, pode na verdade ser o resultado de síndrome epiléptica não convulsiva. O tratamento necessário é, pois conseqüentemente diverso da abordagem com antidepressivos ou acompanhamentos psico-analíticos. De fato, não raro falhas no tratamento de síndromes comportamentais requerem necessariamente o concurso do neurologista e a obtenção de samples eletrofisiológicos e de imagem, a fim de descartar-se manifestações epileptiformes não convulsivas.
È importante deixar claro que, embora prevalente, o mal de Alzheimer não é a única causa de demência no idoso e não raros observa-se um overdiagnosis dessa condição. Outras causas de demência precisam ser descartadas, dentre as quais aquelas resultantes de lesões focais ou multifocais de sistema nervoso central, síndromes compressivas, metabólicas, intoxicações exógenas e claro, aquelas decorrentes do envelhecimento normal.
A literatura cita que, quando observadas as corretas técnicas de registro e análise o Mapeamento Cerebral é tão fundamental quanto a propedêutica de imagem (tomografias de encéfalo e ressonância nuclear magnética com volumetria temporal) e de fato, as alterações ao Mapeamento cerebral são precoces, podendo revelar indícios de deterioração do córtex temporal em até dois anos antes das manifestações típicas da doença. O mesmo é válido para a síndrome de Pick (degeneração cortical fronto-temporal), não raro sub-diagnosticada em nosso meio.
Nas demências senis, embora o mapeamento cerebral não mostre alterações focais específicas, ainda assim é um exame cujo resultado contribui na confirmação diagnóstica diferencial.
Transcrevemos a seguir, as diretrizes da Associação Médica Brasileira relacionadas ao uso da eletroencefalografia no estudo das demencias:
Demência - Eletroencefalograma e Eletroencefalograma Quantitativo
15 Maio 2008
Autor: Fonseca LC
Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:
Foram identificados cerca de 240 artigos na pesquisa de referências bibliográficas realizadas na base de dados MEDLINE (U.S. National Libraryof Medicine) usando os descritores (MeSH terms): eletroencefalografia e demência, eletroencefalografia quantitativa, Brain mapping and dementia. Nesta busca foram usados os limites: humanos, língua inglesa, francesa, espanhola e portuguesa, período entre 1995 e 2001. Foram também utilizados trabalhos relevantes citados no levantamento da Academia Americana de Neurologia e da Sociedade Americana de Neurofisiologia Clínica sobre o eletroencefalograma quantitativo que compreendeu análise de 325 publicações, das quais 30 foram referentes à demência1(D), assim como artigo “Recomendações para o registro/ interpretação do mapeamento topográfico do eletroencefalograma e potenciais evocados”2(D), elaborado por comissão nomeada pela Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C: Relatos ou séries de casos.
D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas.
OBJETIVOS:
Definir o valor do eletroencefalograma (EEG) e do eletroencefalograma quantitativo (EEGq) na avaliação diagnóstica das demências.
TERMOS UTILIZADOS
ELETROENCEFALOGRAMA (EEG)
Até alguns anos atrás, o registro da atividade elétrica cerebral do EEG convencional era feito exclusivamente em papel, com a análise sendo executada visualmente. Nos últimos anos vem progressivamente se impondo na clínica o registro digital do EEG (D).Este EEG digital (EEGD) representa a aquisição do EEG sem o registro em papel, baseado em instrumento computadorizado, com armazenamento em formato digital através de meios eletrônicos e apresentação em monitor de vídeo ou outro tipo de periférico. Os parâmetros de registro e de execução do EEG digital serão os mesmos do EEG convencional (D). A análise do EEG continua sendo feita da forma visual clássica (D).
ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO (EEGQ)
O EEGq (“mapeamento cerebral” ou “mapeamento do eletroencefalograma”) representa o processamento matemático do EEG digital, de forma a ressaltar determinados componentes específicos da onda; transformar o EEG em um formato ou em um domínio que permita esclarecer informações relevantes; associar resultados numéricos com os dados do EEG para subseqüente revisão ou comparação (D).
Vários tipos de procedimentos podem ser realizados:
Análise do sinal1(D):
• Detecção automática de eventos;
• Monitorização e tendências no EEG;
• Análise de geradores;
• Análise de freqüências.
Apresentações topográficas do EEG (D).
Análise estatística (D):
• Comparação com valores normativos;
• Análise diagnóstica discriminativa.
APLICAÇÕES CLÍNICAS
De forma geral, o eletroencefalograma (EEG) de rotina tem uso estabelecido de longa data como auxiliar na avaliação de demências e encefalopatias, especialmente quando o diagnóstico permanece aberto após as avaliações clínicas iniciais (B). Nas avaliações de pacientes com suspeita de demência, o achado de alentecimento da atividade elétrica cerebral sugere fortemente uma base orgânica (B).
O EEG mostra uma percentagem elevada de anormalidades na Doença de Alzheimer (DA) e por outro lado um EEG normal tem elevado valor preditivo negativo com respeito ao diagnóstico de DA (A).
Na avaliação de pacientes com suspeita de demência, uma grande dificuldade é o diagnóstico diferencial entre demência inicial, envelhecimento normal e declínio cognitivo mínimo. Em um estudo de comunidade, incluindo indivíduos normais com declínio cognitivo e com DA, foi verificado o valor do EEG no diagnóstico diferencial entre indivíduos com e sem DA (A). Neste estudo foi observado que a contribuição do EEG e da ressonância magnética eram complementares.
Em outra pesquisa, comparando indivíduos com DA e controles com ou sem declínio cognitivo mínimo, o EEG mostrou contribuição no diagnóstico de DA nos casos em que existia dúvida diagnóstica (B).
Ampla disponibilidade, baixo custo e alta sensibilidade fundamentam o uso do EEG no diagnóstico da DA (A).
Em relação aos quadros demenciais, é importante realçar que o EEG, ao lado dos dados clínicos, ressonância magnética e testes especializados do líquido cefalorraqueano, é um recurso de importância para a caracterização diagnóstica inicial da doença de Creutzfeldt-Jakob (B).
O ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO NAS DEMÊNCIAS
O EEGq, por meio da análise de freqüências, pode, por vezes, possibilitar a detecção e a medida de excesso de atividade lenta, de modo
mais acurado que o EEG (B). Em indivíduos com DA, quando comparados com controles normais, há aumento da atividade teta e diminuição nas faixas alfa e beta (B). Há uma correlação elevada entre achados do EEGq quanto a aspectos dos geradores de dipolo das faixas de freqüência tradicionais, com as funções cognitivas avaliadas por escalas especializadas, como a Escala de Avaliação da Doença de Alzheimer (C).
Uma combinação desta escala e de parâmetros (de freqüência e de topografia) do EEGq é recomendada nos procedimentos diagnósticos para detectar demência (B). O perfil de espectro de freqüência avaliado no EEGq é um parâmetro simples que pode ser utilizado para classificar a DA em estágios, em bases fisiopatológicas, superando limitações de escalas clínicas e neuropsicológicas em seus aspectos subjetivos11(B). O EEGq e a cintilografia de perfusão (SPECT) são, de modo similar, bons descritores da severidade da DA (B).
O EEGq pela análise de freqüência tem valor preditivo quanto ao desenvolvimento de déficit cognitivo e de comprometimento funcional, independente de parâmetros clínicos como a ocorrência de psicose (C).
No diagnóstico da DA, em estudo de população, o EEG e a ressonância magnética podem ser considerados complementares e não competitivos, pois há maior sensibilidade no diagnóstico com a associação dos dois métodos (A). Também o uso combinado do EEGq e da tomografia por emissão de positrons mostrou maior sensibilidade para o diagnóstico de demência do que cada método isoladamente (B).
Estudo longitudinal de pacientes com declínio cognitivo mínimo mostrou que alguns pacientes evoluem para a DA e que outros permanecem estáveis (B). Nessa pesquisa, o EEGq, na análise de freqüências, permite distinguir o subgrupo que ulteriormente sofrerá deterioração para a DA. Esse achado tem relevância prática porque o diagnóstico da DA é de grande importância para o planejamento de estratégias intervencionais, e o EEGq é um método amplamente disponível e não-invasivo para a avaliação diagnóstica (B).
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Demência